お尻に優しい温水洗浄便座は、今や日本中のどこのトイレでみかけるようになり、多くの方々が使用されています。

 先述した細菌性腟症と温水洗浄便座の習慣的使用との関係についての研究論文があるので、今回はその内容についてお話したいと思います。

通常は腟内に常在する乳酸桿菌が、脱落した腟粘膜上皮のグリコーゲンを乳酸に変え、腟内をpH4.5以下の酸性に保つことで、雑菌の侵入や増殖を防いでいます。
「細菌性腟症」とは、なんらかの理由で正常細菌叢が乱れた状態に陥った状態をいいます。
そうするとオリモノがいつもと異なったり、においが変わったりします。

また細菌が上行して子宮内に感染すると、子宮内膜炎や卵管炎さらに上行して骨盤腹膜炎となり、発熱や腹痛を引き起こすこともあり注意が必要です。

荻野先生が19歳から40歳の計268人で腟内分泌物を調べた報告によると、「習慣的に温水洗浄便座の使用している方は、細菌性腟症になりやすい傾向がある」とのこと。

(1)温水洗浄便座使用と腟内の正常細菌叢の有無の関係について

習慣的に温水洗浄便座の使用している人のほうが、本来は腟内の雑菌の侵入や増殖を防いでいる乳酸桿菌が著しく減少あるいは消失していました。

(2)温水洗浄便座使用と腟内で見られた細菌との関係

腟内分泌物に大腸菌などの腸内細菌による汚染が認めた症例を調べたところ、92%が温水洗浄便座を習慣的に使用していました。

以上より、温水洗浄便座を習慣的な使用が、常在する乳酸桿菌を減少させあるいは消失させ、肛門周囲の雑菌を腟内で繁殖させている可能性があることがわかりました。

細菌性腟症の原因がこれだけではなく他にも色々ありますが、もし細菌性腟症を繰り返していて、よく考えてみたら温水洗浄便座を習慣的に使用していますというのであれば、しばらく温水洗浄便座の使用を避けてみても良いかもしれません。

院長　今野　秀洋

（参考文献）
1. Ogino M, et al: Habitual use of warm-water cleaning toilets is related to the aggravation of vaginal microflora.: J Obstet Gynaecol Res: 36: 5: 1071-4: 2010
2. 荻野 満春ら：習慣的温水洗浄便座使用と細菌性腟症　切迫早産・早産発症の潜在的リスク要因となる可能性：関東連合産科婦人科学会誌：52：4：799-803：2015

産婦人科の外来には、おりものが以前と変わったり、ニオイがするようになって受診される方が多いです。これは、細菌性腟症の可能性があります。

今回は細菌性腟症についてお話しします。

細菌性腟症とは

通常、腟内は乳酸桿菌(Lactobacillus spp.)が常在し、脱落した腟粘膜上皮のグリコーゲンを乳酸に変え、腟内をpH4.5以下の酸性に保つことで、雑菌の侵入や増殖を防いでいます。

後で述べる理由により、この腟内正常細菌叢が乱れた状態を「細菌性腟症」と言います。

細菌性腟症ではどういう症状がありますか？

おりものが以前と変わったり、悪臭を訴える方もいますが、一般的には症状に乏しく、約半数は無症状です。

しかし、場合により細菌が上行して子宮内に感染すると子宮内膜炎や卵管炎、さらに上行して骨盤腹膜炎となり、発熱や腹痛を引き起こすこともあり注意が必要です。

どういうことがきっかけで細菌性腟症となりますか？

乳酸桿菌が減少する理由は、抗菌薬の使用、経口避妊薬の使用、性交、ストレス、喫煙などです。これらにより乳酸桿菌が減少し、発育が抑制されていた好気性菌（Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae)や嫌気性菌（Prevotella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Finegoldia spp., Micromonas spp., Peptoniphilus spp., Anaerococcus spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp.)などが増殖します。

そして腟内のpHが上昇し、産生されたアミンにより腟上皮細胞が剥落、アミン臭（スルメや魚のような臭い）を放ちます。

どのよう診断しますか？

まず、おりものが変わったり、ニオイが変わったりした場合は、細菌性腟症の可能性があります。
おりものが薄くなったり（水っぽくなったとおっしゃる方もいます）、ニオイが気になり受診されケースも多いです。

おりものの変化は、以前ブログにした性器カンジダ症（http://www.sanolc.com/blog/2014/12/post-55-430692.html）の可能性もあり、いずれにしろ受診をすることをお勧めします。

患者さんの訴えをもとに、腟分泌物の正常の確認や腟粘膜の炎症所見やアミン臭の有無などを評価し、さらにグラム染色標本を用いた方法により診断します。
グラム染色標本では、乳酸桿菌の減少・消失の有無や他の雑菌の有無を調べます。

治療方法は？

細菌性腟症と判断した場合、腟洗浄と抗菌薬の投与を行います。

腟洗浄により、おりもの異常や悪臭やかゆみなどを短期間ではありますが軽減することができます。

抗菌薬は、乳酸桿菌を殺菌しない種類のもので、腟錠を投与することが一般的です。
経口の抗菌薬は、全身投与になるので、効果もありますが、副作用（私の経験では味覚障害が生じた人がいました。）がたまに出ることがあるので、私は第一選択とはしていません。

また、無症状の方は必ずしも治療する必要はないとガイドラインに明記されています。

最後に

おりものの変化があったり、ニオイが気になって悩んでいる女性は少なくないと思います。
細菌性腟症の場合もありますので、一度受診されることをお勧めします。

院長　今野　秀洋

（参考文献）
1. 鈴木 美香；【産婦人科処方実践マニュアル】 (第4章)女性医学分野　細菌性腟症；産科と婦人科；83；Suppl. ；393-395；2016.03

2. 菅長 麗依;【あなたも名医!名医たちの感染症の診かた・考えかた　外来での抗菌薬処方はどうする?】 (3章)外来で診る感染症の対処法　尿道炎/腟炎/性感染症；jmed mook；41；151-157；2015.12

3. 米田 徳子ら； (第4章)女性医学分野　細菌性腟症；産科と婦人科；82；Suppl.；413-416；2015

4.　塩崎　有宏ら；腸内細菌と女性；37；6；705-710；2017

5. 日性感染症会誌ガイドライン；19；１; 2008

6. 日本産婦人科学会　産婦人科診療ガイドラインー婦人科編2017

7. Berek and Novak’s Gynecology 15th edition

以前ブログでお伝えしましたミレーナ（http://www.sanolc.com/blog/2014/05/post-36-430666.html）（妊娠を防ぐために子宮内装着する器具（いわゆる避妊リングの一つ）の価格を下げることができるようになりました。

ミレーナ挿入（５年間）　40000円（初診料、検査料、手技料込みです。）

ミレーナが従来の避妊リングと大きく異なる点は、システム内に黄体ホルモンの一つであるレボノルゲストレルが入って持続的に流出する点です。

つまり通常の避妊リングの効果に加えて、ピルの効果が期待できます。

（従来の避妊リング挿入（５年間）は、30000円です。）

またこのミレーナは、過多月経や月経困難症の場合、医師の診断により、保険適応で挿入する場合もあります。ちなみに３割負担の場合は、約10000円ぐらいとなります。

しばらく妊娠は考えていない方や過多月経や月経困難症でお困りの方は、ミレーナをご検討しても良いのではないかと思います。

すでに出産経験があり今のところ妊娠は考えておらず、過多月経や月経困難症でずっと困っていて、ピルの血栓症のリスクが心配な方々などが、実際ミレーナを挿入しており、お話を聞く感じでは、使用者の評価はなかなか良いです。

院長　今野　秀洋

浦安市では妊婦健康講座というものが定期的に開催されており、今回私が講演の当番となっておりました。

「出産に向けて気をつけたいこと」というテーマで、市内の妊婦さんに向けてお話をさせていただきました。

講演後に皆様からの様々なご質問をいただき、演者の私としても嬉しい限りでした。

 残念ながら浦安市の意向によりこの講座が今回をもって終了となります。

このような講座は、これからお母さんとお父さんになる方々にとって大変意義のあるものと感じておりました。

私たちはお産を預かる者として、引き続き皆様に色々と情報を発信できたらいいなと考えております。

院長　今野　秀洋

7日（土）　 女性医師（佐野葉子医師)

10日（火） 佐藤佐和子医師→佐野葉子医師

11日（水） 佐野葉子医師→佐藤佐和子医師

14日（土） 女性医師（坂本愛子医師)

16日（月）午後　佐野葉子医師不在

21日（土） 女性医師（坂本愛子医師)

24日（火） 佐藤佐和子医師→佐野葉子医師

25日（水） 佐野葉子医師→佐藤佐和子医師

28日（土） 女性医師（佐野葉子医師)

ご迷惑おかけしますが、ご理解の程よろしくお願いします。

3月の診療変更のお知らせです。

3日（土）　 女性医師（佐野葉子医師)
5日（月）　 佐野愼一医師不在
6日（火） 佐藤佐和子医師→佐野葉子医師
10日（土） 女性医師（佐野葉子医師)
13日（火） 佐藤佐和子医師→佐野葉子医師
14日（水） 佐野葉子医師→佐藤佐和子医師、午後 佐野葉子不在のため、今野秀洋院長
24日（土） 女性医師（佐野葉子医師)
31日（土） 女性医師（坂本愛子医師)

ご迷惑おかけしますが、ご理解の程よろしくお願いします。

2月８日の東京新聞に千光寺納骨堂建設について掲載されました。

伏島泰全住職は「法律や条例に違反していない」と告げた。

浦安市は、「条件に即している以上、ダメだという理由は成り立たない」。

とある女性市議会議員には、こう言われました。

「産婦人科医院の横に納骨堂ができて、何が悪いんですか」

私たちは、とてもショックを受けました。愛に満ち溢れた浦安市を目指しているような女性議員に産婦人科を通院する同性の方の気持ちが思い測れないでしょうか？

本当に弱いものを大切にできる、配慮できる方々に浦安市を運営してもらいたいものですね。 

通常は、児が出生した後に胎盤が娩出されます。

しかし、分娩前に胎盤が一部もしくは全体的に胎盤が付着部から剥離が生じることがあります。
これを「常位胎盤早期剥離」と言います。

 もし赤ちゃんが生まれる前に胎盤が剥がれるとどうなるかというと

①剥離面に出血します。出血で生じた血腫がさらに胎盤を剥がします。すると大量出血となり出血性ショックが起こり、続いて血液を凝固させる因子が消費されて、さらに出血が止まらなくなるという悪循環に陥ります。その結果、母体死亡につながることもあります。

②胎盤が子宮から剥がれると、胎盤・臍帯から胎児への酸素の供給が止まってしまうわけですから、重大な低酸素症を引き起こし、胎児（もしくは新生児）死亡に至ってしまうこともあります。

つまり常位胎盤早期剥離が生じた場合は、母子ともに命に関わる状況に陥る可能性があります。

その頻度は0.5%(200分娩に1件）です。

危険因子は？

①母体年齢により、常位胎盤早期剥離の発生率は上昇します。40歳以上の高齢妊婦さんは、35歳以下の妊婦さんと比較して常位胎盤早期剥離の発生率は2.3倍高いようです。

②常位胎盤早期剥離の既往がある妊婦さんの、特に胎児死亡を経験している場合、再発率は非常に高いです。

愛知県にある半田市民病院の報告によると、再発率は22%であり、半分の方は初回の常位胎盤早期剥離より１〜３週間早い週数で再発を認めていました。

また２度の重症常位胎盤早期剥離の既往のある方は、３度目の再発リスクは５０倍という報告もあります。

③その他、子宮筋腫が胎盤付着部の後方の子宮内膜表面の近くに位置する場合は、胎盤早期剥離を起こしやすいようです。

しかしながら常位胎盤早期剥離は突然生じるため、分娩前からいくら注意をしていても予測はできません。

胎盤早期剥離した場合、どのような症状がみられますか？

広島市民病院での43例をまとめた報告によると、
出血が15例、腹痛が15例、子宮収縮感が4例、胎動減少が4例でした。
（必ずしも外出血するわけでもありません。）

どのような結末になりますか？

常位胎盤早期剥離と判断した場合は、可能な限り急いで分娩とします。

同報告によると、

経産婦が25例（58.1%)とやや多く、発症週数は中央値34週（20週〜40週）でした。
母体死亡例はなかったのですが、輸血を要した例が15例、子宮全摘術を要した方が1例でした。

児においては、死亡例が11例（25.6%)、そのうち乳児死亡が1例、子宮内胎児死亡が10例でした。生存した中でも、脳性麻痺が2例、発育発達の遅れが6例にみられました。

成育医療研究センターが作成した、常位胎盤早期剥離のパンフレットもありますのでご覧になってみてください。
https://www.ncchd.go.jp/hospital/pregnancy/bunben/img/guide_15.pdf

最後に

常位胎盤早期剥離は突然生じるため、分娩前からいくら注意をしていても予測はできませんが、胎盤剥離してから、時間が経てば経つほど状況は悪くなりますので、いつもと違うなと思った場合は、早めに病院に連絡するようにしてください。

院長　今野　秀洋

(参考文献）
1. 関野 和ら；当院における常位胎盤早期剥離43例の検討；現代産婦人科；64；2；453-459；2016
2. 松川 哲ら；当院における常位胎盤早期剥離55症例の検討　内出血型は外出血型よりhigh riskか；周産期医学 ；46；1；117-120；2016
3. 中田 雅彦ら；【母体救命-産科医とともに】 産科救急疾患　常位胎盤早期剥離； 救急医学；40；9；1037-1043；2016
4. 小塚 良哲ら；当院での子宮内胎児死亡を伴う常位胎盤早期剥離症例の取り扱い；現代産婦人科 ；64；2；165-169；2016
5. 近藤 英治ら；【ここが知りたい　産婦人科周術期管理】 周産期領域　常位胎盤早期剥離； 産科と婦人科；84；2；127-134；2017
6. Furuhashi M, et al. ；Pregnancy following placental abruption.
；Arch Gynecol Obstet；267(1)；11-13；2002
7. Willams Obstetrics, 24th ed

2月の診療変更のお知らせです。

3日（土）　 女性医師（佐野葉子医師)
10日（土） 女性医師（坂本愛子医師)
17日（土） 女性医師（佐藤佐和子医師)、吉田幸洋医師不在のため代わりに佐野葉子医師
24日（土） 女性医師（佐野葉子医師)、吉田幸洋医師不在のため代わりに舟木哲医師医師

ご迷惑おかけしますが、ご理解の程よろしくお願いします。

1月の診療変更のお知らせです。

6日（土）　 女性医師（佐野葉子医師)
13日（土） 女性医師（坂本愛子医師)
20日（土） 女性医師（佐野葉子医師)、吉田幸洋医師不在のため代わりに計良和範医師
27日（土） 女性医師（坂本愛子医師)、吉田幸洋医師不在のため代わりに舟木哲医師

猶、金曜日の鈴木千賀子先生はしばらくお休みとなります。

ご迷惑おかけしますが、ご理解の程よろしくお願いします。