妊娠の兆しがみられ、うれしく思っていたのに、時として「流産」という悲しい出来事に直面することがあります。

今回は流産についてお話しします。

流産ってよくあることですか？

流産は、報告によりますが、約15%(8-20%)、決して低くはない頻度で起こります。

ごく初期の流産だと、月経と勘違いする可能性もありますので、本当の流産頻度はもっと多いのかもしれません。

流産しやすい人は、どういう人ですか？リスク因子は？

①35歳以上の高齢妊娠
年齢別の流産率です。

年齢が上がるにつれて、流産率は上昇します。

②流産の既往がある
以前一度流産経験がある方が、次に流産する可能性は、20%ぐらいです。
　　（反対の言い方をすれば、次の妊娠がうまくいく可能性は、80%もあります。）

③極端に太っている、もしくは痩せている。

BMI 25以上もしくは18.5以下の女性は流産しやすいです。

肥満であればあるほど、流産しやすいです。
　肥満と妊娠について（http://www.sanolc.com/blog/2015/10/post-67-430712.html）

24738人による統計によると、軽度肥満（BMI 25〜29)で11.8%、高度肥満（BMI 28以上）で13.6%の流産率でありました。

反対に、痩せすぎていても流産しやすいようです。（relative risk 1.08, 95%CI 1.05-1.11)

④妊娠中に喫煙している
1日あたり１０本以上喫煙している方は、1.7倍流産する可能性が増えます。
　妊娠中の喫煙について(http://www.sanolc.com/blog/2016/08/post-91-430740.html）

⑤よく飲酒している
週3回以上飲酒機会がある女性のほうが、流産しやすいという報告があります（odds rate 2.3 95%CI 1.1-4.5)。

⑥妊娠中にカフェインをよく摂取している

毎日８杯以上コーヒーを摂取していると、流産するリスクが約2倍以上に増えます。

⑦妊娠中に運動をしすぎている
毎週1〜2時間の運動をしている人は1.83倍、5時間以上の方は3.29倍も流産のリスクがあります。

⑧妊娠中の重い荷物を持ち上げている
毎日20kg以上の重い荷物を持ち上げている方は、1.31倍の流産のリスクがあります。

⑨子宮筋腫がある
特に粘膜下筋腫と言って、子宮内腔に突出しているタイプの子宮筋腫の場合は流産しやすいですし、繰り返す可能性があります。
妊娠と子宮筋腫について(http://www.sanolc.com/blog/2014/04/post-29-430658.html)

流産の原因は何ですか？

①胎児染色体異常
おおよそ流産の6割ぐらいの原因は、胎児の染色体異常だと言われています。

②先天性奇形
先天性奇形により、これ以上は育つことのできないような厳しい状態であったということではないかと思われます。

③感染症
妊娠中に感染すると流産することがあります。
例えば、リステリア、トキソプラズマ、パルボウィルス、風疹、サイトメガロウィルスなどが、代表的です。

リステリア（http://www.sanolc.com/blog/2017/08/post-130-506296.html）
トキソプラズマ（http://www.sanolc.com/blog/2014/10/post-1-430685.html）
パルボウィルス（http://www.sanolc.com/blog/2015/06/post-61-430702.html）
風疹（http://www.sanolc.com/blog/2016/11/post-97-430748.html）
サイトメガロウィルス（http://www.sanolc.com/blog/2015/05/post-1-430701.html）

④母体疾患（甲状腺機能異常、副腎機能異常、抗リン脂質抗体症候群など）
もし母体疾患がある場合は、ちゃんと受診し治療をうけておくことをお勧めします。

流産したらどういう症状がありますか？

一般的な流産の場合に起こり得る症状は、不正性器出血、下腹部痛です。

子宮内で胎児死亡したものの、そのまま留まってしまうことがあります。こういったケースを、稽留流産と言います。稽留流産の場合は、ほとんど症状はないでしょう。

流産を予防する方法はありますか？

切迫早産と診断した場合は、自宅安静を勧めております。
また、ケースにより入院治療を勧める場合もあります。

また切迫早産の際、プロゲステロンというホルモンを補充する方法にて予防することもありますが、残念ながら完璧な予防方法はありません。

しかしながら、先に述べた体重や飲酒・喫煙など生活習慣はご自身で気をつけることができると思います。

流産の診断となったらどうなりますか？

月経が再来し、排卵をしないと、次の妊娠を期待できません。
つまりこの妊娠を終わらせなければなりません。

速やかに自然流産となった場合は、特に処置する必要はないと思います。

しかし、稽留流産や一部子宮内に妊娠組織が残ってしまう不完全流産などの場合は、対処が必要となります。

治療方法は、２つあります。
（１）自然に排出を待つ待機療法か、（２）流産手術（子宮内掻爬術）です。

（１）を選択することのメリットは、①手術を受けなくて済む、②手術費用はかからないという点です。
一方、デメリットは、①自然排出まで定期的受診が必要となること、②自然排出までの日数が予測困難であり、突然の出血が始まったが、コントロール不能にて緊急手術になる場合があることです。

ある研究では、診断から２週間待機した場合の排出率は、不完全流産は71%、稽留流産は35%でした。
また別の研究で、21日目までに大部分の症例で排出されており（80%)、さらに21日待機した場合と28日待機した場合の排出率はほとんど変わらないという報告がありました。

そうすると診断してから、14〜21日目ぐらいまでは待機療法で自然排出が期待できるのではないかと思います。

しかしながら、私の経験において３週間待機した方が高熱を出し、子宮内感染合併を考え急いで緊急手術としたケースがありました。

色々なご意見やご希望があるとは思いますが、今のところ、予測困難な突然の大量出血を避けたり、子宮内感染なども考慮し、待機治療のタイムリミットは2週間程度ではないかと私は考えています。

まとめ

残念ながら流産は、医療が進歩した現在でも決して珍しくはない現象であります。
幾らかの方法で未然に防ぐこともできますが、多くは自然に起こりうるものであると思います。

もし流産が判明した場合は、個々で対応が異なりますので、主治医とよく相談していただくと良いと思います。

院長　今野　秀洋

(参考文献）

1. 光田 信明ら：当センターにおける稽留流産の治療成績　待機的管理と外科的治療の比較：産婦人科の実際 ：66：8：1051-1055：2017

2. 福原 健ら：【周産期医学必修知識第8版】産科編 流産：周産期医学：46：増刊：214-216：2016

3. 倉品 隆平ら：【周産期医学必修知識第8版】産科編 絨毛膜下血腫
：周産期医学 ：46：増刊 ：211-213：2016

4. 高森 亮輔ら：流産胎児の染色体分析結果(平成27年度)：富山県衛生研究所年報：39：39-41：2016

5. 藤田 太輔：流産後の次回妊娠開始時期について(Q&A)：産婦人科の進歩：68：4：396-397：2016

6. 大槻 克文ら：【周産期管理がぐっとうまくなる!ハイリスク妊娠の外来診療パーフェクトブック】 産科合併症の管理　切迫後期流産・切迫早産：産婦人科の実際：65：10：1233-1241：2016

7. 深見 武彦：【周産期管理がぐっとうまくなる!ハイリスク妊娠の外来診療パーフェクトブック】 産科合併症の管理　切迫前期流産・絨毛膜下血腫：産婦人科の実際：65：10：1225-1232：2016

8. 大内 望：周産期と死亡を考える】 流産・習慣流産の疫学：周産期医学：46：3：257-260：2016

9. Chatenoud L, et al.：Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion.：8：8：Ann Epidemiol：
1998

10. Wang X, Chen C, et al.：Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. ：Fertil Steril ：79：577：2003;

11. Windham GC, et al. ：Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion.：Epidemiology：8：5：509：1997;

12. Li DK, Liu L, et al. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study.：BMJ：327：368：2003

13. Hekmatdoost A, et al. ：Methyltetrahydrofolate vs Folic Acid Supplementation in Idiopathic Recurrent Miscarriage with Respect to Methylenetetrahydrofolate Reductase C677T and A1298C Polymorphisms: A Randomized Controlled Trial.：PLoS One：10：12：e0143569：2015

14. Krabbendam I, et al. ：Pregnancy outcome in patients with a history of recurrent spontaneous miscarriages and documented thrombophilias.：Gynecol Obstet Invest. 2004;57(3):127. Epub 2003 Dec 23.

15. Shi H, et al. ：NAD Deficiency, Congenital Malformations, and Niacin Supplementation.：N Engl J Med：10：377：544-552：2017

16. Jamieson DJ, et al. ：Lymphocytic choriomeningitis virus: an emerging obstetric pathogen?：Am J Obstet Gynecol. ：194：6：1532：2006

17. Tuuli MG, et al.：Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis.：Obstet Gynecol：117：5：1205： 2011

18. Nybo Andersen AM, et al.：Maternal age and fetal loss: population based register linkage study.：BMJ：24：320：1708-12：2000

19. Levy B, et al.：Genomic imbalance in products of conception: single-nucleotide polymorphism chromosomal microarray analysis.：Obstet Gynecol. ：124：202-9：2014

20. Feodor Nilsson S, et al. ：Risk factors for miscarriage from a prevention perspective: a nationwide follow-up study.：BJOG：121：11：1375-84：2014

21. Haas DM, et al. ：Progestogen for preventing miscarriage.：Cochrane Database Syst Rev. 2013

22. Gaskins AJ, et al.：Maternal prepregnancy folate intake and risk of spontaneous abortion and stillbirth.：Obstet Gynecol：124：23-31：2014

23. Aleman A, et al.：Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage.：Cochrane Database Syst Rev：2005

24. Smith LF, et al.：Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trial.：BMJ：339:b3827：2009

25. Abortion. In: Williams Obstetrics： McGrawHill-Education：2014

26. Nanda K, et al.：Expectant care versus surgical treatment for miscarriage.：Cochrane Database Syst Rev：2012

27. Luise C, et al.：Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study.：BMJ：324：873： 2002

28. Schliep K, et al.：Trying to conceive after an early pregnancy loss: An Assessment on How Long Couples Should Wait：Obstet Gynecol：127：2：204-12：2016

29. Bhattacharya S, et al.：Recurrent miscarriage: Are three miscarriages one too many? Analysis of a Scottish population-based database of 151,021 pregnancies.：Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol：150：1：24-7：2010

妊娠の兆しがみられ、うれしく思っていたのに、時として「流産」という悲しい出来事に直面することがあります。

今回は流産についてお話しします。

流産ってよくあることですか？

流産は、報告によりますが、約15%(8-20%)、決して低くはない頻度で起こります。

ごく初期の流産だと、月経と勘違いする可能性もありますので、本当の流産頻度はもっと多いのかもしれません。

流産しやすい人は、どういう人ですか？リスク因子は？

①35歳以上の高齢妊娠
年齢別の流産率です。

年齢が上がるにつれて、流産率は上昇します。

②流産の既往がある
以前一度流産経験がある方が、次に流産する可能性は、20%ぐらいです。
　　（反対の言い方をすれば、次の妊娠がうまくいく可能性は、80%もあります。）

③極端に太っている、もしくは痩せている。

BMI 25以上もしくは18.5以下の女性は流産しやすいです。

肥満であればあるほど、流産しやすいです。
　肥満と妊娠について（http://www.sanolc.com/blog/2015/10/post-67-430712.html）

24738人による統計によると、軽度肥満（BMI 25〜29)で11.8%、高度肥満（BMI 28以上）で13.6%の流産率でありました。

反対に、痩せすぎていても流産しやすいようです。（relative risk 1.08, 95%CI 1.05-1.11)

④妊娠中に喫煙している
1日あたり１０本以上喫煙している方は、1.7倍流産する可能性が増えます。
　妊娠中の喫煙について(http://www.sanolc.com/blog/2016/08/post-91-430740.html）

⑤よく飲酒している
週3回以上飲酒機会がある女性のほうが、流産しやすいという報告があります（odds rate 2.3 95%CI 1.1-4.5)。

⑥妊娠中にカフェインをよく摂取している

毎日８杯以上コーヒーを摂取していると、流産するリスクが約2倍以上に増えます。

⑦妊娠中に運動をしすぎている
毎週1〜2時間の運動をしている人は1.83倍、5時間以上の方は3.29倍も流産のリスクがあります。

⑧妊娠中の重い荷物を持ち上げている
毎日20kg以上の重い荷物を持ち上げている方は、1.31倍の流産のリスクがあります。

⑨子宮筋腫がある
特に粘膜下筋腫と言って、子宮内腔に突出しているタイプの子宮筋腫の場合は流産しやすいですし、繰り返す可能性があります。
妊娠と子宮筋腫について(http://www.sanolc.com/blog/2014/04/post-29-430658.html)

流産の原因は何ですか？

①胎児染色体異常
おおよそ流産の6割ぐらいの原因は、胎児の染色体異常だと言われています。

②先天性奇形
先天性奇形により、これ以上は育つことのできないような厳しい状態であったということではないかと思われます。

③感染症
妊娠中に感染すると流産することがあります。
例えば、リステリア、トキソプラズマ、パルボウィルス、風疹、サイトメガロウィルスなどが、代表的です。

リステリア（http://www.sanolc.com/blog/2017/08/post-130-506296.html）
トキソプラズマ（http://www.sanolc.com/blog/2014/10/post-1-430685.html）
パルボウィルス（http://www.sanolc.com/blog/2015/06/post-61-430702.html）
風疹（http://www.sanolc.com/blog/2016/11/post-97-430748.html）
サイトメガロウィルス（http://www.sanolc.com/blog/2015/05/post-1-430701.html）

④母体疾患（甲状腺機能異常、副腎機能異常、抗リン脂質抗体症候群など）
もし母体疾患がある場合は、ちゃんと受診し治療をうけておくことをお勧めします。

流産したらどういう症状がありますか？

一般的な流産の場合に起こり得る症状は、不正性器出血、下腹部痛です。

子宮内で胎児死亡したものの、そのまま留まってしまうことがあります。こういったケースを、稽留流産と言います。稽留流産の場合は、ほとんど症状はないでしょう。

流産を予防する方法はありますか？

切迫早産と診断した場合は、自宅安静を勧めております。
また、ケースにより入院治療を勧める場合もあります。

また切迫早産の際、プロゲステロンというホルモンを補充する方法にて予防することもありますが、残念ながら完璧な予防方法はありません。

しかしながら、先に述べた体重や飲酒・喫煙など生活習慣はご自身で気をつけることができると思います。

流産の診断となったらどうなりますか？

月経が再来し、排卵をしないと、次の妊娠を期待できません。
つまりこの妊娠を終わらせなければなりません。

速やかに自然流産となった場合は、特に処置する必要はないと思います。

しかし、稽留流産や一部子宮内に妊娠組織が残ってしまう不完全流産などの場合は、対処が必要となります。

治療方法は、２つあります。
（１）自然に排出を待つ待機療法か、（２）流産手術（子宮内掻爬術）です。

（１）を選択することのメリットは、①手術を受けなくて済む、②手術費用はかからないという点です。
一方、デメリットは、①自然排出まで定期的受診が必要となること、②自然排出までの日数が予測困難であり、突然の出血が始まったが、コントロール不能にて緊急手術になる場合があることです。

ある研究では、診断から２週間待機した場合の排出率は、不完全流産は71%、稽留流産は35%でした。
また別の研究で、21日目までに大部分の症例で排出されており（80%)、さらに21日待機した場合と28日待機した場合の排出率はほとんど変わらないという報告がありました。

そうすると診断してから、14〜21日目ぐらいまでは待機療法で自然排出が期待できるのではないかと思います。

しかしながら、私の経験において３週間待機した方が高熱を出し、子宮内感染合併を考え急いで緊急手術としたケースがありました。

色々なご意見やご希望があるとは思いますが、今のところ、予測困難な突然の大量出血を避けたり、子宮内感染なども考慮し、待機治療のタイムリミットは2週間程度ではないかと私は考えています。

まとめ

残念ながら流産は、医療が進歩した現在でも決して珍しくはない現象であります。
幾らかの方法で未然に防ぐこともできますが、多くは自然に起こりうるものであると思います。

もし流産が判明した場合は、個々で対応が異なりますので、主治医とよく相談していただくと良いと思います。

院長　今野　秀洋

(参考文献）

1. 光田 信明ら：当センターにおける稽留流産の治療成績　待機的管理と外科的治療の比較：産婦人科の実際 ：66：8：1051-1055：2017

2. 福原 健ら：【周産期医学必修知識第8版】産科編 流産：周産期医学：46：増刊：214-216：2016

3. 倉品 隆平ら：【周産期医学必修知識第8版】産科編 絨毛膜下血腫
：周産期医学 ：46：増刊 ：211-213：2016

4. 高森 亮輔ら：流産胎児の染色体分析結果(平成27年度)：富山県衛生研究所年報：39：39-41：2016

5. 藤田 太輔：流産後の次回妊娠開始時期について(Q&A)：産婦人科の進歩：68：4：396-397：2016

6. 大槻 克文ら：【周産期管理がぐっとうまくなる!ハイリスク妊娠の外来診療パーフェクトブック】 産科合併症の管理　切迫後期流産・切迫早産：産婦人科の実際：65：10：1233-1241：2016

7. 深見 武彦：【周産期管理がぐっとうまくなる!ハイリスク妊娠の外来診療パーフェクトブック】 産科合併症の管理　切迫前期流産・絨毛膜下血腫：産婦人科の実際：65：10：1225-1232：2016

8. 大内 望：周産期と死亡を考える】 流産・習慣流産の疫学：周産期医学：46：3：257-260：2016

9. Chatenoud L, et al.：Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion.：8：8：Ann Epidemiol：
1998

10. Wang X, Chen C, et al.：Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. ：Fertil Steril ：79：577：2003;

11. Windham GC, et al. ：Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion.：Epidemiology：8：5：509：1997;

12. Li DK, Liu L, et al. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study.：BMJ：327：368：2003

13. Hekmatdoost A, et al. ：Methyltetrahydrofolate vs Folic Acid Supplementation in Idiopathic Recurrent Miscarriage with Respect to Methylenetetrahydrofolate Reductase C677T and A1298C Polymorphisms: A Randomized Controlled Trial.：PLoS One：10：12：e0143569：2015

14. Krabbendam I, et al. ：Pregnancy outcome in patients with a history of recurrent spontaneous miscarriages and documented thrombophilias.：Gynecol Obstet Invest. 2004;57(3):127. Epub 2003 Dec 23.

15. Shi H, et al. ：NAD Deficiency, Congenital Malformations, and Niacin Supplementation.：N Engl J Med：10：377：544-552：2017

16. Jamieson DJ, et al. ：Lymphocytic choriomeningitis virus: an emerging obstetric pathogen?：Am J Obstet Gynecol. ：194：6：1532：2006

17. Tuuli MG, et al.：Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis.：Obstet Gynecol：117：5：1205： 2011

18. Nybo Andersen AM, et al.：Maternal age and fetal loss: population based register linkage study.：BMJ：24：320：1708-12：2000

19. Levy B, et al.：Genomic imbalance in products of conception: single-nucleotide polymorphism chromosomal microarray analysis.：Obstet Gynecol. ：124：202-9：2014

20. Feodor Nilsson S, et al. ：Risk factors for miscarriage from a prevention perspective: a nationwide follow-up study.：BJOG：121：11：1375-84：2014

21. Haas DM, et al. ：Progestogen for preventing miscarriage.：Cochrane Database Syst Rev. 2013

22. Gaskins AJ, et al.：Maternal prepregnancy folate intake and risk of spontaneous abortion and stillbirth.：Obstet Gynecol：124：23-31：2014

23. Aleman A, et al.：Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage.：Cochrane Database Syst Rev：2005

24. Smith LF, et al.：Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trial.：BMJ：339:b3827：2009

25. Abortion. In: Williams Obstetrics： McGrawHill-Education：2014

26. Nanda K, et al.：Expectant care versus surgical treatment for miscarriage.：Cochrane Database Syst Rev：2012

27. Luise C, et al.：Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study.：BMJ：324：873： 2002

28. Schliep K, et al.：Trying to conceive after an early pregnancy loss: An Assessment on How Long Couples Should Wait：Obstet Gynecol：127：2：204-12：2016

29. Bhattacharya S, et al.：Recurrent miscarriage: Are three miscarriages one too many? Analysis of a Scottish population-based database of 151,021 pregnancies.：Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol：150：1：24-7：2010